【一文讀懂心衰】心衰篩查要做什么檢測，都有什么意義？

一、專業(yè)術語

1.心力衰竭（心衰）

多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。[1][2]

2.急性心衰

由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進行醫(yī)療干預，通常需要緊急入院。[2]

3.潴留

指液體與氣體在體內不正常地聚集停留。

4.心肌肥大

通常是指患者心臟組織持續(xù)受到刺激后，心肌細胞體積增大的一種情況。心肌肥大是一種強有力的代償形式，然而它不是無限度的，如果病因歷久而不能被消除，則肥大心肌的功能便不能長期維持正常而終轉向心力衰竭。慢性心力衰竭一般都是在心肌代償性肥大的基礎上逐漸發(fā)生發(fā)展的。

5.超聲心動圖

指應用超聲短波測距原理脈沖超聲波透過胸壁、軟組織測量其下各心壁、心室及瓣膜等結構的周期性活動，在顯示器上顯示為各結構相應的活動和時間之間的關系曲線，用記錄儀記錄這些曲線，即為超聲心動圖。

6.冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心?。–HD）,是一種缺血性心臟病。冠狀動脈（冠脈）是向心臟提供血液的動脈，當冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而出現胸痛、胸悶等不適，這種心臟病為冠心病。

7.房顫

心房顫動（atrial fibrillation，af）簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂。通常表現為不規(guī)則且很快的心率。房顫不僅影響患者生活質量，嚴重者還可以發(fā)生血栓栓塞、心臟衰竭等并發(fā)癥，最嚴重的并發(fā)癥為腦卒中。

8.浸潤性心肌病

浸潤性心肌病是指某些異常代謝產物在心肌內積聚或浸潤而引起的伴有心室舒張功能減弱的限制性心肌病，收縮功能也可同時受損，本類疾病常具有遺傳性。

9.心絞痛

心絞痛（angina pectoris）是一種臨床綜合癥，主要由于冠狀動脈供血不足，心肌臨時缺血和缺氧引發(fā)。常見的原因是動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈疾病。心絞痛分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型和變異型，病情對應由冠狀動脈血流的減小而引起的疼痛持續(xù)時間、誘發(fā)因素和嚴重程度有所不同。

10.心臟負荷

心臟前負荷亦稱容量負荷，是指心肌收縮之前遇到的負荷，實際上是心室舒張末期容量或心室舒張末期室壁張力的反應。后負荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負荷，又稱壓力負荷。主動脈壓和肺動脈壓就是左、右心室的后負荷。

11.器質性心臟病

器質性心臟病是心臟疾病的總稱，包括先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺性心臟病、心肌病等各種心臟病。

12.心肌炎

心肌炎主要是由于心肌發(fā)生了局限性或彌漫性的炎癥性病變。疾病的發(fā)病原因多樣，包括病毒感染、細菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲、蠕蟲等感染，以及非感染性因素如藥物、毒物、放射、結締組織病、血管炎、巨細胞心肌炎、結節(jié)病等。

注：為方便理解文中專業(yè)術語，參考文獻中沒有的術語，提供了百度解釋，僅供參考。

二、心衰分類

1.根據心衰發(fā)生的時間、速度，將心衰分為慢性心衰和急性心衰。多數急性心衰患者經住院治療后癥狀部分緩解或轉入慢性心衰，而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治療。[1]急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。[1][2]

2.根據左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同和治療后的變化，分為射血分數降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分數改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分數輕度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分數保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。[2]

表1. 心力衰竭的分類和診斷標準

注：a左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高［竇性心律：B型利鈉肽（BNP）＞35ng/L和（或）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞125ng/L；心房顫動：BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L］，靜息或者負荷下超聲心動圖或心導管檢查的結果異常［運動過程中超聲心動圖測得二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值（E/e′）＞14。有創(chuàng)血流動力學檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細血管楔壓（PCWP）≥15mmHg（1mmHg=0.133kPa）或左心室舒張末期壓力≥16mmHg，或負荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg］。[2]

三、引起心衰的原因

原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導致心衰。[2]

1.缺血性心臟病

冠心病是心衰最常見的病因，我國住院心衰患者中54.6%合并冠心病。心衰是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥。ST抬高型心肌梗死、非ST抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛患者入院時心衰的發(fā)生率分別為13.6%、14.8%和5.2%。[3]

2.高血壓

高血壓是心衰常見的危險因素。我國住院心衰患者中合并高血壓的比例達57.2%。高血壓會明顯增加心臟的后負荷，導致左心室向心性肥厚，心室僵硬度增加、順應性下降、舒張功能減低，與HFpEF關系更為密切；高血壓晚期或合并其他疾病時也可表現為左心室離心性擴大和HFrEF。收縮壓水平與心衰發(fā)生風險相關。[3]

3.房顫

陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者心衰的發(fā)生率分別是33%、44%和56%，住院房顫患者心衰的發(fā)生率高達50%。房顫可使心房喪失收縮功能，影響心室充盈，是存在基礎心臟病的患者尤其是老年患者心功能失代償的重要誘因，此外房顫本身也可導致心動過速性心肌病和心衰。[3]

4.糖尿病

糖尿病是心衰發(fā)生的獨立危險因素。2型糖尿病患者發(fā)生心衰的風險增加2.5倍，≥65歲的2型糖尿病患者如合并心衰，病死率增加10倍。血糖控制水平與心衰風險直接相關。糖尿病可引起糖尿病心肌病，表現為心肌肥厚、心肌纖維化、微循環(huán)功能障礙和內皮功能障礙，還可引起大血管病變，顯著增加動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生風險。[3]

5.肥胖和代謝綜合征

肥胖和代謝綜合征是心衰特別是HFpEF的重要危險因素。單純肥胖患者心衰發(fā)生風險約是普通人群的2倍。肥胖導致心衰的機制與內臟脂肪組織累積及其功能障礙有關。內臟脂肪組織累積，導致抗炎脂肪因子減少、促炎脂肪因子增加，引發(fā)糖、脂、氨基酸以及線粒體代謝障礙。繼而導致細胞內鈣離子穩(wěn)態(tài)改變，增加胰島素抵抗，從而誘發(fā)慢性炎癥。最后交感神經系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活可導致心臟收縮/舒張功能障礙和心室重塑。一旦合并代謝綜合征，心衰風險會進一步增加，且隨著代謝綜合征組分的增加而增加。[3]

表2. 心力衰竭的病因

四、心衰的發(fā)展階段

表3. 心衰發(fā)生發(fā)展的4個階段

注：ACS急性冠狀動脈綜合征；a.B型利鈉肽>35ng/L和/或N末端B型利鈉肽原>125ng/L。[3]

五、心衰篩查

心衰篩查依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學檢查及功能檢查，完整準確的病史采集和全面仔細的體格檢查是心衰篩查的基礎?！缎牧λソ咴缙诤Y查與一級預防中國專家共識（2024年）》提出衰篩查主要是指在有心衰風險的人群（A階段）中早期檢出已進展至臨床前心衰或癥狀性心衰的患者（B/C階段）。對診斷為臨床前心衰的患者（B階段），應每年評估1次，詳細詢問病史和進行體格檢查，以明確是否進展到癥狀性心衰階段（C階段），若有癥狀，應盡快就診。[3]

1.篩查內容

應當注意有無心衰的癥狀和體征，主要表現為運動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。注意有無心電圖和胸片的異常，對疑似心衰的患者使用利鈉肽和胸片進行篩查，必要時行超聲心動圖明確有無心臟結構和功能的改變。[1][3]

1）利鈉肽

血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］檢測被推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷以及嚴重程度及預后評估。對于有心衰癥狀的患者，建議將血漿BNP/NT-proBNP濃度作為初始診斷檢測。BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L時通?？膳懦乃?，陰性預測值為0.94~0.98。高水平的BNP/NT-proBNP通常預示預后不佳。

BNP/NT-proBNP可作為心室功能障礙的篩查指標，是新發(fā)心衰的獨立預測因子。對于有心衰風險的人群，即使無癥狀也可通過檢測 BNP/NT-proBNP指導干預策略。若A階段患者BNP/NT-proBNP持續(xù)升高，且無其他原因可解釋，則提示病情進展為B階段。BNP/NT-proBNP可預測B階段患者進展為C階段、發(fā)生心血管事件和死亡的風險。

多種心血管和非心血管疾病可導致BNP/NT-proBNP水平升高，這可能降低其診斷心衰的準確性，常見的影響因素為房顫、高齡和腎功能不全。而在肥胖患者中，BNP/NT-proBNP水平可能降低。[2][3]

表4. 導致血BNP/NT-proBNP水平升高的常見原因

注：ICD 植入式心臟復律除顫器。

2）心肌損傷標志物

心肌損傷標志物主要包括肌鈣蛋白T（troponinT，TnT）和肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）。在沒有心肌缺血或冠狀動脈疾病的情況下，心衰患者血高敏TnT/TnI水平也會升高。TnT/TnI 持續(xù)升高可能是B階段心衰患者存在心肌受損和心臟負荷增加的標志，可能預示著心衰的發(fā)展，但需要仔細評估患者的病情，除外其他可能引起TnT/TnI升高的原因（如急性心肌梗死、心肌炎）。[3]

3）心電圖

心衰患者通常有心電圖異常表現。心電圖可提供陳舊性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房擴大、心肌損傷、心律失常、心臟不同步等信息，對發(fā)現危險因素和心臟結構改變有重要的提示價值。異常的高電壓或低電壓、傳導異常、復極異常和右心室波形改變提示可能存在遺傳性心肌病。[3]

4）超聲心動圖

經胸超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法。用于心衰風險人群篩查時，需重點關注與心衰發(fā)生風險相關的指標。超聲心動圖檢查心臟結構和/或功能障礙是診斷B階段心衰的 重要依據。因對專業(yè)操作人員和設備的依賴性較強，且耗時較長，建議對人群進行大規(guī)模篩查時采用兩步法，即生物標志物或心電圖陽性結果在前，超聲心動圖檢查在后。然而，在心衰風險更高的群體中，如接受化療或免疫治療的腫瘤患者、年齡≥65歲的A階段心衰患者，則推薦更積極地直接行超聲心動圖檢查。[3]

5）X線胸片

對疑似急性新發(fā)心衰患者應行胸片檢查，以識別/排除肺部疾病或其他原因引起的呼吸困難，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但X線胸片正常并不能除外心衰。[3]

2.心衰早期篩查流程

圖1. 心力衰竭（心衰）早期篩查與管理流程[3]

3.重點人群

具有心衰高危因素的患者，如合并有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征，有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史，心肌病家族史等，以及已有心臟結構改變的心血管疾病患者，如左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀心臟瓣膜病等。[1]

4.特殊人群

1）老年人

老年人群的心衰診斷評估具有特殊性，早期識別更為困難。第一，老年人感覺減退，活動量減少，可能缺乏典型心衰癥狀，而納差、乏力等不典型癥狀更為多見。第二，老年人群中以 HFpEF多見（40%~80%），常合并冠心病，但易被誤診、漏診。第三，多病因共存，合并癥多。第四，X線胸片、超聲心動圖和利鈉肽在老年人群中診斷心衰的特異性較低。心臟影像學新技術可幫助評估老年人群心衰風險。[3]

2）腫瘤患者

腫瘤本身亦可引起心功能惡化，腫瘤放化療的心臟毒性也越來越受到重視，且部分抗腫瘤藥物可引起心肌炎、心律失常、肺動脈高壓和心衰等。接受多種抗腫瘤藥物治療時，不同藥物間的相互作用可進一步加重心臟毒性。有心血管病史或危險因素的患者抗腫瘤治療前應由心血管?？漆t(yī)師進行評估，在接受潛在心臟毒性抗腫瘤治療前應進行心功能評估，完善病史、心電圖、超聲心動圖、生物標志物檢查，進行危險分層，推薦在藥物使用前、中、后定期進行超聲心動圖、利鈉肽及肌鈣蛋白檢測。對于超聲心動圖不能明確診斷的患者，可進行心臟核磁檢查，尤其是使用免疫檢查點抑制劑的患者，以便及時識別心衰并進行干預。[3]

3）妊娠期婦女

患有心血管疾病的女性妊娠前、妊娠期間和產后均應接受嚴密的篩查和監(jiān)測，定期進行癥狀、心電圖和超聲心動圖評價，如新出現與心臟相關的癥狀或心衰跡象，應復查利鈉肽，以及時做出診斷。由于存在應激、妊娠期血容量改變及圍產期心肌病等問題，無心血管疾病的女性也應在妊娠期間酌情通過超聲心動圖及BNP/NT-proBNP等恰當的手段進行篩查，特別是高危孕產婦。[3]

六、預防心力衰竭的干預措施

表5. 預防心力衰竭的生活方式干預措施[3]

心衰已成為可防、可治的疾病，但一旦病情進展至C、D階段，患者仍面臨著死亡率高、反復住院、治療效果差等問題。心衰預防的重點是龐大的A、B階段人群，如果能做到早篩查、早診斷、早干預，便可有效延緩或預防心衰的發(fā)生、發(fā)展。

參考文獻

[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳,國家中醫(yī)藥局辦公室.關于印發(fā)心力衰竭分級診療技術方案的通知[A/OL].(2019-4-30)[2024-7-9].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/201905/bcc9cf90e44a4040bdf55b0d6d20857f.shtml
[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協會心,等.中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J].中華心血管病雜志,2024,52(3):235-274.
[3]中國老年醫(yī)學學會心電與心功能分會,中國心衰中心聯盟專家委員會,中華醫(yī)學會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會.心力衰竭早期篩查與一級預防中國專家共識（2024年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2024,23(1):7-18.

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