充血性心力衰竭臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、充血性心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象
第一診斷為充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。
1.臨床表現(xiàn)：①呼吸困難②疲勞乏力③咳嗽④少尿⑤胃腸道癥狀。
2.體征：①心臟增大②心臟雜音：相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律③肺部啰音④靜脈壓增高⑤肝腫大或腹水⑥水腫。
3.輔助檢查：胸部X線檢查呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能?chē)?yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)，BNP或NT-proBNP升高。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭疾病編碼。
2.如患有其他非心血管疾病，且在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日
標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目
1.必需的檢查項(xiàng)目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；
（2）生化全項(xiàng)（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒓坠θ?xiàng)、尿蛋白肌酐比值；
（3）胸片、心電圖、心臟超聲。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動(dòng)、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。
（六）治療方案的選擇
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。
1．一般治療：坐位，必要時(shí)吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測(cè)。必要時(shí)限鹽，適當(dāng)限制液體入量。
2.針對(duì)病因和誘因的治療：①病因治療：積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變，針對(duì)高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。
3.糾正心衰的藥物治療：
①根據(jù)病情使用嗎啡。必要時(shí)解痙平喘。
②應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。
③血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。
④出現(xiàn)低心排血量綜合征，或充分藥物治療后仍有嚴(yán)重癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無(wú)禁忌證、必要時(shí)可使用。
⑤嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。
⑥拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活、改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑。無(wú)禁忌癥、患者耐受情況下使用。
⑦其他心肌營(yíng)養(yǎng)及能量藥物。
4.心衰的非藥物治療：必要時(shí)可給予無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過(guò)或超濾、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。
5.其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。
（七）選擇用藥
本路徑側(cè)重于心衰急性期用藥的指導(dǎo)。
1．利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。采用靜脈利尿劑，首選呋塞米，亦可應(yīng)用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的療效相當(dāng)。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。
2．急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物降低心臟前、后負(fù)荷。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥物是否適宜的重要指標(biāo)，收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90~110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯類(lèi)特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰伴后負(fù)荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者；重組人BNP不僅可以擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），還有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用。
3．正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（<90mmmHg）或心排出量降低伴肺循環(huán)淤血患者。洋地黃類(lèi)制劑（如毛花苷C緩慢靜脈注射）適用于合并快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺［<2μg/（kg·min）］應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用，大劑量［>5μg/（kg·min）］應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用；多巴酚丁胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不僅可以促進(jìn)心肌收縮，還可以發(fā)揮血管舒張作用，同時(shí)有一定降低肺動(dòng)脈壓的作用。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀緩解，無(wú)典型心力衰竭癥狀和體征。
2.生命體征穩(wěn)定。
3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。
4.惡性心律失常得以控制。
5.停用靜脈用藥。
6.原發(fā)病得到有效控制。
（九）變異及原因分析。
1.病因不明確，需要進(jìn)一步確定者。
2.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。
3.合并嚴(yán)重肝功能不全，或嚴(yán)重腎功能不全需血液超濾或血液透析。
4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。
5.合并嚴(yán)重感染不易控制者。
6.等待外科手術(shù)。
7.右心衰竭為主者。
二、充血性心力衰竭臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）
患者姓名性別年齡門(mén)診號(hào)住院號(hào)
住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天
| 時(shí)間 | 到達(dá)急診科30分鐘內(nèi) | 到達(dá)急診科30～120分鐘 |
| 主 要 診 療 工 作 |
生命體征監(jiān)測(cè) 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其做出評(píng)價(jià) 進(jìn)行急診抽血化驗(yàn)檢查 急性左心衰的初步診斷和病情判斷 向患者家屬交代病情 |
心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診 依據(jù)化驗(yàn)和監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分析和判斷 搶救治療方案的制定和實(shí)施 進(jìn)一步檢查如胸部X線片和超聲心動(dòng)圖 搶救效果的初步判斷 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療 向患者家屬再次交代病情 |
| 重
點(diǎn) 醫(yī) 囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 吸氧（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑： 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（TNI或TNT、CKMB）、心衰生物標(biāo)志物（BNP或NT-proBNP）、凝血功能 建立靜脈輸液通路（必要時(shí)行深靜脈穿刺） 靜脈注射嗎啡3～5mg（呼吸急促而意識(shí)清醒者，排除嚴(yán)重影響呼吸的疾?。?/p> 靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)） 吸氧（必要時(shí)） 記錄出入量、體重 口服襻利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯（無(wú)禁忌證者） 口服ACEI/ARB（無(wú)禁忌證者） 口服β受體阻斷劑（繼續(xù)原劑量或減量） 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 臨時(shí)醫(yī)囑： 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉、或重組BNP等血管擴(kuò)張劑 再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時(shí)后仍無(wú)尿者，收縮壓<90mmHg慎用） 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能?chē)?yán)重低下者可選用） 收縮壓<90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用） 靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速房顫者） 喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿 必要時(shí)導(dǎo)尿 拍床旁Ｘ線胸片 做床旁超聲心動(dòng)圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療 |
| 病情 變異 |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
| 醫(yī)師 簽名 |
| 時(shí)間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
| 主 要 診 療 活 動(dòng) |
病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查 完成住院病歷書(shū)寫(xiě) 安排相應(yīng)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完善治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 病情的觀察和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià) 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查的綜合分析 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
| 主 要 診 療 活 動(dòng) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)） 臥床 測(cè)體重 記錄24小時(shí)出入量、體重 口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 口服ACEI/ARB（無(wú)禁忌證者） 口服β受體阻斷劑（無(wú)禁忌證者） 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓＜90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 靜脈注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房顫者），必要時(shí)，在有選擇的情況下，可靜脈應(yīng)用胺碘酮、β受體阻斷劑或地爾硫 臨時(shí)醫(yī)囑： 開(kāi)常規(guī)化驗(yàn)單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化全項(xiàng)、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等 復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線片等 血管活性藥物的劑量調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒） 血壓低者可穿刺橈動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)） 根據(jù)病情臥床或床旁活動(dòng) 測(cè)體重 記錄24小時(shí)出入量、體重 口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 口服ACEI/ARB 口服β受體阻斷劑 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓＜90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 完成常規(guī)化驗(yàn)檢查 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?/p> 用藥調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)） 根據(jù)病情臥床或床旁活動(dòng) 測(cè)體重 記錄24小時(shí)出入量、體重 口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 口服ACEI/ARB 口服β受體阻斷劑 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓＜90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?/p> 用藥調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
| 病情 變異 |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
| 醫(yī)師 簽名 |
| 時(shí)間 | 住院第4～5天 | 住院第6～9天 | 住院第11～14天 （出院日） |
| 主 要 診 療 工 作 |
進(jìn)一步穩(wěn)定病情 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 |
上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 心臟遠(yuǎn)達(dá)片、動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查 病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房 對(duì)病因不明者進(jìn)行明確心力衰竭病因所需的檢查 可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T |
通知患者和家屬 通知住院處 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書(shū)寫(xiě) 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T |
| 重
點(diǎn) 醫(yī) 囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 吸氧（必要時(shí)） 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 普食 床旁活動(dòng) 床旁活動(dòng) 記錄24小時(shí)出入量、體重 口服利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 口服ACEI/ARB（無(wú)禁忌證者） 口服β受體阻斷劑（無(wú)禁忌證者） 靜脈擴(kuò)血管藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì)等 追加利尿劑（必要時(shí)） 補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 擴(kuò)血管藥（必要時(shí)） 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 床旁活動(dòng) 普食 測(cè)體重 記錄24小時(shí)出入量、體重 口服利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯（無(wú)禁忌證者） 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 口服ACEI/ARB（無(wú)禁忌證者） 口服β受體阻斷劑（無(wú)禁忌證者） 臨時(shí)醫(yī)囑： 心臟遠(yuǎn)達(dá)片 超聲心動(dòng)圖 動(dòng)態(tài)心電圖 病因相關(guān)的檢查 |
出院醫(yī)囑： 注意事項(xiàng) 出院帶藥 門(mén)診隨診 |
| 病情 變異 |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
| 醫(yī)師 簽名 |
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